出现“哮喘发作样症状”就一定是“支气管哮喘”吗?

张伟中医学堂2018-12-24 10:38


变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA) 多是由烟曲霉菌引起的气道高反应性疾病。英国学者Hinson等于1952年首先在哮喘患者中发现并命名了ABPA。ABPA最常见于哮喘和肺囊性纤维化患者。Agarw-al报道,ABPA在哮喘人群中的发病率约为13%。临床上ABPA发病相对其他呼吸科疾病少见,但近年有上升趋势,尤其在中国东南部地区。若本病以支气管哮喘发作样症状为主要表现,无明显诱因,加之支气管哮喘为临床常见病,故有时会误诊为支气管哮喘。

· 临床特点 ·

ABPA在多种因素作用下发病,好发于30~40岁,无明显性别差异,偶有 ABPA家族史。ABPA临床表现为慢性哮喘样症状,反复肺部浸润,中心性支气管扩张;可出现不同程度喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽,且咳棕黄色脓痰,偶尔出现痰中带血,绝大多数患者痰中可检测到嗜酸性粒细胞和曲霉菌丝;血清IgG抗体阳性,IgE≥1000U/ml;曲霉菌变应原迟发性皮肤试验阳性;ABPA的CT表现相对有一定特征性,以中心性支气管扩张为主,常伴较高密度支气管腔内黏液栓形成,HRCT在显示支气管扩张和黏液栓形成及边界,发现细小支气管黏液嵌塞和感染方面具有较为明显优势。

诊断

2008年美国感染学会曲霉菌病诊治指南中ABPA的诊断标准:主要诊断标准包括:①支气管阻塞症状发作(哮喘发作样症状);②外周血嗜酸粒细胞增多;③曲霉菌变应原速发性皮肤试验阳性;④血清曲霉菌变应原沉淀抗体阳性;⑤血清总IgE浓度增高;⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影;⑦中央型支气管扩张。 次要诊断标准包括:①痰涂片和(或)培养反复找到曲霉菌;②有咳出棕色黏液栓或块状气道分泌物史;③血清曲霉菌特异性IgE抗体增高;④曲霉菌变应原迟发性皮肤试验阳性。 满足上述主要标准至少2项,次要标准至少1项,同时排除其他疾病即可确诊ABPA。

美国囊性纤维化基金会在美国感染学会制定的ABPA7个主要诊断标准的基础上制定了囊性纤维化患者ABPA诊断标准,包括:①支气管哮喘发作;②烟曲霉菌变应原速发性皮肤试验阳性;③血清总IgE浓度增高(>1mg /L);④血清烟曲霉菌变应原沉淀抗体阳性;⑤肺部影像学检查有异常表现(浸润影、黏液栓等)。

分期和治疗

Patterson等学者将ABPA临床病程分为5期:Ⅰ期(急性期),患者哮喘急性发作,可有肺部浸润,血清总IgE、外周血嗜酸粒细胞及烟曲霉IgE、IgG抗体升高;Ⅱ期(缓解期),血清IgE下降但仍高于正常,烟曲霉菌IgG抗体轻度升高,胸部影像学检查正常;Ⅲ期(发 作期),多数表现为急性复发加重表现,IgE成倍升高;Ⅳ期(激素依赖期),必须长期使用糖皮质激素来控制症状,胸部CT检查显示中心支气管扩张,绝大多数患者于此期确诊;Ⅴ期(肺间质纤维化期),支气管扩张和肺间质纤维化形成,导致不可逆性的肺损伤,此期预后较差。

根据上述分期,有利于ABPA治疗方案的选择,急性期ABPA首选糖皮质激素治疗。总之,免疫抑制是ABPA的主要治疗手段,早期诊断,早期应用糖皮质激素治疗,并联合应用抗真菌类药物治疗可改善该病症状,预后较好。若该病发展到晚期,肺损伤不可逆,故早期诊断和治疗对改善其预后至关重要。临床监测血清总IgE水平变化可早期发现疾病和了解疾病进展。

参考文献: 梅周芳,钱凌,都勇,施劲东,何炜,揭志军.变应性支气管肺曲霉菌病误诊为支气管哮喘临床分析[J].临床误诊误治,2015,28(02):39-42.